Ewy

From fetus to child

Alessandra Piontelli har skrevet en bok kalt "From fetus to child". Her vil det etterhvert komme en gjennomgang av boken med de (etter min mening) viktigste poengene. Jeg-stemmen her vil stort sett tilhøre Alessandra. Beklager sammenblandingen av norsk og engelsk. Påbegynt 29.08.2020.

Introduction

Boken er basert på ultralyd-observasjoner av 11 foster; tre enkeltbarn og fire tvillingpar, samt observasjon etter at de ble født (ukentlig det første året, deretter månedlig det neste året, og noen ganger årlig fram til barna ble fire). I tillegg vil det komme historier fra barn i terapi hvor jeg tror foster-livet har vært viktig, men som jeg selv ikke har observert prenatalt.

Jeg har sett at barna har en måte å være på som starter i fosterlivet og vedvarer etter fødsel.

Observasjonene foregikk som beskrevet av Esther Bick. De man studerer får være i fred, og jeg prøver å ikke forstyrre dem ved å gi råd eller uoppfordede kommentarer. Samtidig har familien latt meg lov til å komme inn i sitt hjem, og jeg er takknemlig for det, g har en åpen og sympatisk holdning til alle i familien.

Min interesse for fosterlivet har blant annet kommet fra observasjon av unge pasienter som beskrev livlige phantasier og representasjoner av livet i livmoren og av fødselen. Dette dukket også opp i drømmer og phantasier hos mine voksne pasienter. Noen hadde regresjon til en slags mental livmor hvor man var helt separert fra utsiden og verden der.

Det er lettere å rekonstruere tiden som baby ettersom vi stadig observerer deres reaksjoner, utvikling og atferd rundt oss i hverdagen. Vi har alle vært babyer en gang, og det hjelper oss med å forstå hva spedbarna rundt oss gjennomlever.

Først måtte jeg lese meg opp. Så måtte jeg lære å få gode ultralydbilder. Jeg ble overrasket over hvor mange og hvor kompleke bevegelser vi kunne se veldig tidlig.

Long before mothers could perceive any of these movements, their babies could suck, stretch, scratch, yawn, rub their hands and their feet. (p. 9)

En annen observasjon er at fostrene kunne bevege seg mye friere inni livmoren enn ute hvor tyngdekraften hemmer dem.

Fostrene var også så forskjellige. De hadde ulike favoritt-stillinger og -bevegelser. Mødrene hadde også en spesiell måte å snakke om hvert barn; dette barnet er rolig, dette barnet skal bli danser, dette barnet bruker placenta som pute.

Ultralyd er veldig trygt. Det virket også innafor å avbilde barnet, men man kunne tenkt seg at det forstyrret morens fantasier og bilder av barnet-som-kommer. Men generelt viser studier at tilknytningen blir sterkere om mor har sett barnet.

Jeg fikk lyst til å studere tvillinger etter å ha møtt et barn som var veldig urolig og sov lite. Det virket som om han lette etter noe på kontoret mitt. Han ristet i ting som for å få liv i dem. Foreldrene fortalte at alle utviklingstrinnene hadde vært ledsaget av uro og angst, som om han var redd for å legge noe igjen (deres ord). Foreldrene fortalte etterhvert at gutten egentlig hadde en tvilling, men at denne døde in utero to uker før fødsel.

Sammendrag av målene med studien

  1. Å oppdage, via ultralyd og post-natale bservasjoner, hvorvidt det er en kontinuitet i atferd før og etter fødsel
  2. Å bruke pre- og post-natal observasjon av tvillinger for å si noe om individualitet, psykologisk fødsel, og effekten av maternelle følelser gjennom graviditeten
  3. Å komplementere observasjonene med psykoanalyse av veldig små barn for å se hvordan disse barna lever ut og uttrykker pre-natale erfaringer i en behandlingssituasjon

Fetal behaviour and fetal environment

Selv om det bare er bevegelse vi kan observere hos fosteret, kan vi også undersøke hvilke bevegelser som er assosiert med visse typer stimuli og slik si noe om hva fosteret oppfatter også.

Føtal motilitet

Tidlige studier

Det er ikke så lenge siden man begynte å studere fosterets bevegelser, sent på 1800-tallet. Siden man ikke hadde ultralyd, så måtte man klare seg med å kjenne på morens mage, gjerne kombinert med auskultasjon. Preyer skrev en bok i 1885 kalt Spezielle Physiologie des Embryos hvor han skriver at fosteret nok beveger seg før tolvte uke og før mor vet hun er gravid. Han gjenkjente en del av bevegelsene hos nyfødte fra det han hadde observert i foster. Han beskrev også at fosteret drakk av fostervannet. Etter at man fikk ultralyd, så har man sett spontane bevegelser helt tilbake til uke 7.5 (etter siste mens), og tydelige suge- og drikkebevegelser.

Man studerte også aborterte foster som ikke var levedyktige. Da stimulerte man dem gjerne, og så hvordan de responderte. Men det at disse barna var svært syke, gjorde det vanskelig å overføre funn til friske foster og nyfødte. Mange brukte samme metode på andre arter. Disse forskerne var veldig opptatte av reflekser og nedro-utvikling, så det var først etter at ultralyd kom at man fikk studert spontane bevegelser.

Noen så på veldig premature barn, og konkluderte med at barnet var "true to its fetality" og at modenhet var mer knyttet til gestasjonsalder ved fødsel enn f. eks. fødselsvekt.

Noen forskere snakket med mor og fikk henne til å beskrive hva hun kjente. Første bevegelse (quickening) ble normalt kjent rundt uke 16. Man mente at å kjenne dette var et sunnhetstegn, og fravær eller redusert frekvens var knyttet til stress hos fosteret.

Ultrasonografiske studier

Reinold beskrev fosterbevegelser via ultralyd for første gang i 1971. Han delte bevegelsene inn i sterke bevegelser som involverte hele kroppen og trege bevegelser som var begrenset til noen deler av fosteret. Tar meg den frihet å sitere mønstrene beskrevet av van Dongen og Goudie (1980) mellom uke åtte og tolv:

  1. During the resting or ‘sleeping’ phase the only movement noted was that of the fetal heart beats. External stimuli, such as moving the uterus or moving the transducer probe against the mother’s lower abdominal wall, did not disturb the fetus. The longest inactive or ‘resting’ phase seen was 5.5 minutes.
  2. The second pattern noted was that of a period of very active movements, with the fetus moving and exercising all parts of its body. The movements seen in this study included rolling from side to side, extension and then flexion of the back and neck, turning of the head on the neck, waving of the arms and kicking of the legs. The feet were seen to flex and extend as the fetus kicked the side wall of the gestation sac. In one fetus the jaw was seen to move up and down. Thus it seemed as if all muscles were exercised in this ‘training session’. The longest period of continuous activity and exercise noted was 7 minutes 33 seconds. In this very active phase the fetus usually moved from its original position in the sac, but always returned to rest in the lowest part of the sac.
  3. The third type of behavioural pattern noted was that of a sporadic kick against the sac wall. This kick was usually of sufficient strength to displace the whole fetus from its resting place in its sac. The fetus could then be seen to subside slowly back into its original position. This type of sporadic kicking was repeated at short intervals for variable periods of time.
  4. The fourth movement pattern consisted of a regular strong pulsed movement of the fetal trunk. It appeared to involve mainly the thorax and did not displace the fetus from its position in the sac. It did not involve movements of the limbs. It strongly resembled the hiccoughing movements seen in the more mature fetus later in pregnancy and was thus presumed to be hiccoughs

Fra uke 10 er det en rask økning i bevegelses-repertoiret. Hender og føtter møtes, fosteret strekker seg, gjesper, åpner kjeven, rører tungen. Ved uke 12 kan hendene ta borti munnen, fosteret suger og svelger, man kan se fingerbevegelser, og ved 15 uker er finmotorikken ganske god.

Så den nyfødte har på en måte ingen nye bevegelser. Men det er en endring i kvalitet, og da særlig på grunn av tyngdekraften.

Ulike fostere viser ganske like bevegelser ved samme gestasjonsalder, men frekvensen er litt ulik. Fra uke åtte er det tydelige forskjeller mellom fostre, og det virker som de har en individualitet og velger når og hvordan de skal bevege seg. Fosteret har gjerne sin rutine og sitt daglige bevegelsesmønster som ofte går på tvers av mors søvnrytme.

Man kan veldig tidlig se det som virker som meningsfull aktivitet, for eksempel at fosteret putter tommelen i munnen.

Noen former for atferd opptrer bare i begrensede perioder. For eksempel ser man sakse-bevegelse med føttene mellom uke 13 og uke 25. Det er også en viss endring i frekvensen av ulike former for aktivitet. Man hikker mest ved uke 13, før det avtar gradvis. Pustebevegelser øker fram til uke 30 og er ganske konstant etter det. Fosteret skifter mindre leie etter uke 13-15, sannsynligvis fordi livmoren blir litt trang. I en 24-timersperiode har det blitt estimert at fosteret er aktivt hele 14% av tiden mellom uke 24 og 28.

Ved skade på CNS så skjer det først en reduksjon i kvaliteten av bevegelse før kvantiteten rammes. De kan for eksempel bli rykkvise eller veldig trege.

Alle studier viser at mor kjenner mindre bevegelse enn det vi kan se med ultralyd, men at det er stor variasjon mellom individer.

Fra uke 32 var alle foster-bevegelser, store og små, assosiert med økt hjerterate hos fosteret, og motsatt så var omtrent alle økninger i hjerterate hos fosteret assosiert med en bevegelse.

Svelging og suging var assosiert med endring i magestørrelse og blærevolum. Pustebevegelser dukker opp fra uke 10, men er noe paradoksale. Abdominalveggen beveger seg utover, mens brystveggen trekkes innover. Bevegelsene kjennes ikke av mor, men er overflatiske og uregelmessige og gjerne episodiske.

Man har også klart å se på øyebevegelse. Disse begynner mellom uke 16 og 18, og REM observeres fra uke 23-24.

Sannsynligvis er alle disse bevegelsene veldig viktig for adekvat utvikling. Det handler om både muskler, anatomi og nevrologi. Ved å øve på pusting får man f. eks. koordinert mange muskler. Bevegelsene er nok også med på å hindre stase i huden. Ved sykdommer hvor fosteret ikke klarer å bevege seg, som medfødte myopatier, så ser man ofte ledd-sammenvoksninger, deformasjon av hud og ansikt, veksthemming og pulmonal hypoplasi.

Fetal behavioural states

En atferdstilstand kan defineres som en midlertid, stabil tilstand med nevrale og autonome funksjoner kjent som søvn eller våkenhet. Tilstandene har noen spesifikke kjennetegn, f.eks. REM, pustemønster, eller mønster på EEG. Det er vanskelig på foster, siden pusting ikke gir mening, det er vanskelig å observere øyne, og vi kan normalt ikke gjøre EEG. Men vi kan se på termin-barn og sammenligne med premature. Det ser da ut som om det typiske aktiv søvn-mønsteret dukker opp rundt uke 35 og rolig søvn rundt uke 37.

Med ultralyd har noen beskrevet at fosteret også utviser de fire bevissthetstilstandene vi ser hos nyfødte, da også fra omkring uke 35.

Mors søvnsyklus har nesten ingen påvirkning på barnet.

Fetal sensory-functions

Vi tror at omtrent alle sansene blir aktivert en eller annen gang gjennom andre trimester. Respons på taktil stimulering ser man fra uke 7.5. Smerte ser man også hvis man skal ta fostervannsprøve, men stikker litt feil.

Fosteret reagerer på lydstimulus fra uke 22-24; da økt hjerterate og raskere bevegelser. I disse studiene fikk ikke mor høre lyden, så responsen skyldtes ikke henne. Fosterlivet er ganske rikt på akustisk stimuli. Mor drikker, puster, tarmene lager lyd og hjertet slår. Fosteret hører pulseringen i aorta omtrent hele tiden, men også mors stemme. Studier har vist at barn blir mer beroliget av historier mor hadde lest under svangerskapet enn nye historier. Man har også klart å både betinge en respons og habituere ved hjelp av lyd.

Vibrasjoner kan også kjennes av fosteret, og man fant en aversiv respons.

Livmoren er ikke helt mørk, og det kommer litt lys inn, selv o det er relativt begrenset. Fra uke 20 åpner og lukker fosteret øynene, slik at lyset kan nå retina. Uti tredje semester ser man respons på sterkt lys.

Smaksløkene dukker opp mellom uke åtte og ni, og kan oppfatte smak fra omtrent uke 12. Man har sett at fosteret svelger mer fostervann om man gir det smak, og mindre om man gjør det bittert. Luktesansen er muligens også aktiv.

Fosteret oppfatter sannsynligvis temperaturedringer, men temperaturen i livmoren er ganske stabil.

Det intrauterine miljøet

Tradisjonelt så man for seg at livmoren var mørk, varm og stille med nesten ingen tilgjengelige stimuli. Men vi vet at det ikke er helt slik, og at det er store variasjoner fra individ til individ i hvordan det intrauterine miljøet er utformet. Sannsynligvis endrer miljøet seg litt med paritet også.

Navlestrengen er ganske elastisk, og det er ganske store variasjoner i størrelse, lengde, type og hvor på placenta den er festet. Den er normalt ganske krøllet, og de skyldes sannsynligvis fosterbevegelser.

Placenta varierer i størrelse og plassering, og har både mikro- og makroskopiske variasjoner. Dette er sannsynligvis viktig fordi det setter grenser for hvor stor den kan bli og hvor mye blod den klarer frakte.

Når fosteret vokser, blir uterus tynnere og større.

Fostervannet er som plasmafiltrat, og gjenspeiler for eksempel mors diett. Etterhvert drikker og prosesserer fosteret fostervann, og er med på å endre sammensetningen.

Hvis det er snakk om tvillinger, har nok det også mye å si for hvordan det intrauterine miljøet er, både med tanke på plass, blodforsyning og fostervannets sammensetning.

Singleton pregnancies

Her presenteres observasjoner av tre barn, pre- og post-natalt. Ett av barna gikk i terapi etterpå, så der har jeg ekstra mye informasjon.

Observasjon nummer 1 - Giulia

Bakgrunn

Twin pregnancies

Child analysis

Concluding remarks

Contents